Demande d'accompagnement via internet

Demande d'accompagnement adressée via internet à Sylvie RAINERI, tél. 02.411.87.54, fax 02.411.54.51, e-mail bruxelles[at]accompagner.be de l'asbl "Les Amis d'Accompagner", 40 rue Félix Vande Sande à 1081 Koekelberg

* Zones du formulaire qui ne peuvent jamais rester vierges.
(1) Informations indispensables pour le bilan social d'Accompagner soumises au secret professionnel.
(2) Nos volontaires accompagnants ne sont pas habilités à transporter des bagages.

[0]____Demande d’accompagnement via internet ---
[1]____Date de l'accompagnement demandé --------

[1]____Date de l'accompagnement ---------------- : *

[2]____Partenaire demandeur --------------------

[2.01]_Nom du partenaire ----------------------- : *

[2.02]_Personne de référence ------------------- : * ___ Nom et prénom

[2.03]_Numéro de téléphone pour le suivi ------- : * ____ GSM ou TEL FIXE

[2.04]_Email pour confirmation demande --------- : *

[3]____Bénéficiaire à accompagner --------------

[3.01]_Son nom et prénom ----------------------- : *

[3.010 Date arrivée en Belgique :

Si le[a] bénéficiaire est un[e] primo-arrivant[e], nous vous demandons sa date d'arrivée en Belgique.

[3.011 Adresse complète du bénéficiaire : * ____ Provisoire ou propre

[3.02]_Sa date de naissance -------------------- : *

[3.03]_Sa nationalité------(1) ----------------- : *

[3.04]_Son titre de séjour-(1) ----------------- :

[3.05]_Son état civil------(1) ----------------- :

[3.06]_Origine de ses ressources -- (1) -------- :

[4]____Accompagnement à effectuer (2) ----------

[4.01]_Lieu de départ de l'accompagnement ------ : *

[4.02]_Heure du rendez-vous du début de l'accompagnement ---- : *

:

[4.03]_Lieu de fin de mission ------------------ : *

[4.04]_Retour nécessaire avec l’accompagnateur - : *

OUI

NON

[4.05]_Raison de l’accompagnement -------------- : *

[4.06]_Lieu de la démarche – commune ----------- : *

[4.07]_Adresse de la démarche ------------------ : *

[4.08]_Heure du RDV / de la PERMANENCE de la démarche - : *

:

[4.09]_Nom de l’interlocuteur à rencontrer ----- : *

[4.10]_Tél de l’interlocuteur à rencontrer ----- : *

[4.11]_Durée estimée de la démarche ------------ :

:

* Zones du formulaire qui ne peuvent jamais rester vierges.
(1) Informations indispensables pour le bilan social d'Accompagner soumises au secret professionnel.
(2) Nos volontaires accompagnants ne sont pas habilités à transporter des bagages.

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