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Demander un accompagnement ambulatoire

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Cette demande d’accompagnement sera adressée, via internet, à Francine Wasukundi et Jean Bosco Nsengiyumva – tél. 02.310.08.51 (de 9h à 16h).
Les zones du formulaire marquées d’un * doivent être complétées et ne peuvent donc pas rester vierges. Elles contiennent des données indispensables à l’ouverture du dossier et au bon déroulement de l’accompagnement.
Notre Association et nos volontaires sont tenus au secret professionnel.
Ne perdez pas de vue que nos volontaires ne connaissent pas du tout votre bénéficiaire.

Si vous désirez gagner du temps lors de vos prochaines demandes, il vous faut activer l’option de saisie-automatique dans votre navigateur. Pour cela ouvrez ce guide et suivez la procédure correspondant à votre navigateur.

La présence d’un astérisque rouge (*) indique le caractère obligatoire de l’information

Vos coordonnées [Institution demandant l'accompagnement]

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Accompagnement à effectuer

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