Samen stap voor stap

Aanvraag om een begeleiding.

Vous pouvez remplir ce formulaire en .

Door dit formulier in te dienen, aanvaard ik/geef ik toestemming dat de informatie in dit formulier door de vzw Les Amis d’Accompagner wordt gebruikt om me opnieuw te contacteren me de nieuwsbrief te bezorgen in het kader van de relatie die voortvloeit uit dit contact.

De ruimtes van het formulier met een * moeten ingevuld worden en mogen dus niet blanco gelaten worden. Het zijn essentiële gegevens voor het openen van een dossier en een goed verloop van een begeleiding. Onze Organisatie en onze vrijwilligers zijn gebonden aan het beroepsgeheim. Onze Organisatie en onze vrijwilligers zijn gebonden aan het beroepsgeheim. Gelieve rekening te houden dat onze vrijwilligers uw begunstigde niet op persoonlijk vlak kennen. Als u tijd wilt besparen met uw volgende verzoeken, moet u de optie voor automatisch aanvullen in uw browser activeren (Google Chrome, Mozilla Forefox, Internet Explorer 7 en 8, Microsoft Edge). Om dat te doen opent u de gids en volgt u de procedure overeenkomstig de door u gebruikte browser. Opgepast: om te vermijden dat het bevestigingsformulier bij uw SPAM-berichten terechtkomt, doet u er goed aan om het mailadres in uw adresboek op te slagen. Neem contact met ons op voor meer informatie 02.310.08.51 (9h – 16h).

Informatie over de hervatting van de ambulante begeleinding


De aanwezigheid van een rood sterretje (*) geeft de verplichte aard van de informatie aan

Uw coördinaten [Institution demandant l'accompagnement]

Belgisch vaste of GSM telefoonnummer

Coördinaten van de begunstigde voor een begeleiding

Belgisch vaste of GSM telefoonnummer

Uit te voeren Begeleiding

Belgisch vaste of GSM telefoonnummer